一、问题提出

强迫症是指患者反复出现不能控制的强迫思维和强迫行为，其发病机制至今尚无定论。以往的研究认为,强迫症状的发生可能与脑内5 ＨＴ含量降低或功能低下有关,并且与心理社会因素及患者的人格素质有密切关系。巴甫洛夫学说则认为,本病是在强烈的情感体验影响下,使大脑皮质兴奋或抑制过程过度紧张,相互冲突,形成了孤立的病理惰性兴奋灶而发生的。尽管许多学者对此做了大量的研究,但至今仍未形成理想的治疗方案。目前多采用药物治疗和传统的行为疗法。药物治疗只能暂时缓解或控制强迫症状,而且此类药物价格昂贵,需长期服用,停药后易复发等。而传统的行为疗法运用强化、消退、行为塑造等行为科学原理,虽然能帮助病人逐步减轻对引起不适情境的焦虑紧张程度,缓解强迫思维和仪式性动作的目的,但疗程长，见效慢等。因此强迫性神经症(OCD) 一向被认为是神经症中最难治疗的一种。

然而，本文通过对一名具有强迫行为的大学生的追踪治疗，对强迫症形成的心理机制和治疗方案做了进一步的探讨，取得了突破性的进展。

二、被试的情况及问题表现

㈠被试的基本情况

王强（化名），男，大学三年级学生。他于2004年12月16日来访。他是一个比较认真而且上进的学生，爱动脑筋，喜欢思考问题，但有些过度，即无论是学习上还是生活中，只要是他认为是有价值的，不管实际上是有用的还是没用的，他都想记下来，怕忘了，并会在大脑中出现“为什么”的疑问，而且希望当时就要解决，否则，感到焦虑，什么也干不下去。这种情况在高中时就存在，一直持续到现在。为此他也感到很苦恼，自己觉得和别人不一样。

他还是一个情绪非常敏感的人，与人交往时考虑过多，非常在意别人对他的看法，在性格上太爱面子了，做事希望做得非常完美。

㈡面临的问题及表现

1、在课堂上，如果没听清老师讲课的内容（包括一些知识点，也包括老师课堂上随意发挥的内容，听不清或记不下来都不会影响对课文的理解）或对老师讲的内容存有疑问，他就必须把听见的只言片语或疑问记下来，怕忘了，并且头脑中会出现“为什么”。如果不记下来或不问“为什么”，就感到非常烦躁，导致无法继续听课。而且在下面的听课过程中也总想刚才有一个问题没听清或还有一个疑问，从而影响了听课效果。甚至，如果课堂上他后面的两个同学在说话，他听见了，也想把它记下来，同时他即想听老师讲课又想听同学聊天，感到很矛盾，从而也影响了听课效果。这些行为对他的学习造成不利的影响。而且不仅在课堂上有这种强迫行为的出现，同时也泛化到了生活中。

2、生活中，当他与别人谈话时，自己感觉谈到有用的信息时，马上就想拿出纸笔记下来;当别人说的和他想法不一致时，他就想问为什么，也想把它记下来。而且在下面的谈话中，他还不断的反复的想这个问题。甚至看电视时，他也会有这种行为发生。这给他的日常生活也带来了很大的困扰。

二、问题表现及其形成的心理机制的诊断性假设分析

㈠症状表现

1、强迫书写

在课堂上，听不清老师讲的任何内容（包括与课文内容无关的一些人生经验）时，就会把听见的几个字写下来，他对听到的信息不加筛选，即使知道有些是不用记的，那他也得必须写下来，否则就焦虑，担心记不住。而其他同学都不会记。他在教科书上记得密密麻麻的，但课后他也很少看课堂上他所记的笔记。生活中当他与同学聊天时，如果他自己认为所谈的内容有价值，他也想记下来，否则，就觉得焦虑，感到不舒服。

2、强迫思维

在课堂上和生活中，如果他对某个感兴趣或认为有用的问题存有疑问时，他大脑中就会不停的出现“为什么”，而且希望立即能够解决，若不能马上解决，他就不断的思考这个问题，并阻碍思维继续运行。

㈡形成的心理机制的诊断性假设分析

1、潜意识情绪因素

他之所以会有强迫行为主要与过敏性的焦虑情绪分不开。上课听不清老师讲课时，大部分的人有一点儿焦虑（但不是很高，没有达到过敏性的程度，属于正常的范围）或根本就不焦虑，他们可以继续正常听讲，没听清的下课问同学或问老师，这就属于正常行为了。而王强在没听清老师讲课时，焦虑的情绪很高，这种焦虑影响了思维的正常运行，如果他不记下来，他就过分的担忧自己会忘了，这时他的焦虑情绪就更高了，达到了他无法忍受的程度（不记不行，受不了了）他无法继续听老师讲课。为了缓解这种高焦虑的情绪，他就必须记下来，这样强迫书写的行为就产生了。在这其中存在着潜意识条件性情绪反射原理。当某一次的刺激事件S（上课没听清老师讲课）出现时，他就产生一个高焦虑的情绪反映E，然后产生了一个必须记下来的行为R，即S—E—R的条件反射。以后在遇到相同的情景，他又产生高焦虑的情绪，又出现强迫书写的行为，这样强迫行为就形成了。而且这种反射的建立他当时也没意识到，是在不知不觉中形成的，并在以后就自动的运行了，他也不知道是什么原因，而且他想控制这种行为也控制不了。因为这种条件反射中有情绪因素在里面，而它又不能被意识所控制，所以称之为潜意识条件性情绪反射。强迫思维的成因同强迫书写相同，也是形成了潜意识条件性情绪发射。当老师讲的或同学说的，与他的想法不同时（S），他就会产生很高的焦虑情绪(E)，从而导致在大脑中不停的问“为什么”(R)，这也就产生了强迫思维。

2、认知情绪因素

当他潜意识条件性情绪反射形成后，只要在课堂上听不清老师说话的内容，他就必须写下来以暂时缓解潜意识的焦虑情绪，这样才能继续听课。但是，这时他发现自己想把老师说的每一句话都记下来的这种行为是不正常的，他又对自己的行为产生了一个评价，从而产生了一个认知情绪（焦虑）。也就是说，当刺激情景出现时，如果他不出现书写行为，那么他的焦虑情绪会更高（这种焦虑是潜意识的），以至于他受不了，无法继续听课。如果他出现书写行为，那么他又认为自己行为与别人不一样，自己是行为异常的人，这时他又产生一个焦虑情绪（这种焦虑是认知的），从而他陷入了两难的境地当中，倍受煎熬。强迫思维也是同理。

3、程序性知识的自动运行

除了情绪因素以外，组成他强迫行为的一系列程序性知识在他大脑中自动运行了。也就是说，如果他没听清老师讲课或与同学和老师的想法不一致时(C1),那么他就要记下来或在大脑中问为什么(A1)；如果他不记下来或在大脑中不问为什么(C2)，那么他就更焦虑(A2)；如果他更焦虑（C3），那么他就不能继续听讲（A3）；如果他记下来或大脑中出现为什么（C4），那么他又认为自己行为不正常（A4）；如果认为自己行为不正常（C5），那么他又感到很焦虑（A5）······这样一系列程序性知识在他的大脑中已经占有绝对优势，已经习惯化了。而且遇到相同的情景，甚至相似的情景，它就最先提取出来。这也是他强迫行为泛化的原因。

三、临床干预技术的设计及实施

㈠认知干预的设计及其实施

让他明白，他的强迫行为形成的原因，就是由于过敏性的焦虑情绪与刺激事件建立了潜意识条件性情绪反射，为了降低高焦虑，就形成了强迫书写和强迫思维。让他对自己有个正确的评价，对自己的强迫行为不要过于担心，使他明白强迫症并没有人们说的那么可怕，只要过敏性焦虑情绪降低了，就可以恢复正常。而且让他清楚强迫行为的泛化，是因为组成强迫行为的一系列程序性知识在头脑中占优势，并优先加以执行。使他对自己的行为不要过于担心和害怕，以免增加不必要的焦虑。

㈡临床暗示技术的设计及其实施

由于他的强迫行为已经泛化，所以我和他共同选取了课堂上和生活中的几个非常典型的刺激情景。然后，给他设计遇到刺激情景时应该如何正确的处理。也就是在刺激情景中，要运行新的、适当的程序性知识。

笔者在2004年12月22、23、24、25日，给他做了四次放松训练，让他在完全轻松的情况下巩固新建立起来的程序性知识和行为方式，并使之在大脑中占有优势，来替代原有的程序性知识和行为。

此外，还运用了情感组织者和后暗示的方法，配合肌肉放松训练，更加积极的调动他的轻松，愉快的情绪并使他在训练结束后对自己有一个积极，客观的评价。

㈢其它辅助技术设计及其实施

交给他一些小程序放松技术和正确的深呼吸的方法，让他在遇到刺激情景时，如果又出现高焦虑的情绪，可以自觉的运用这些方法进行自我调节，做到“一念放下”。

㈣对当事人的生活、学习、人格等方面的指导

在咨询的过程中，我还对他的人际交往进行的了指导。他是一个在交往过程中很敏感的人，也非常在意别人对他的看法。我建议他应该生活的大气一些，能够拿得起放得下，不要在一些小事上斤斤计较，有时难得糊涂一下会更好。

五、取得效果及其分析

㈠取得效果

通过随访，来访者认为取得的效果是很明显的。焦虑的情绪已经降了下来，他说做了训练之后，每天感觉都很轻松，情绪不像以前那么焦虑了，即使偶感焦虑，也能很快恢复。课堂上强迫书写的行为自己已经能够控制，大脑中出现“为什么”的频率明显减少。而且他能够对信息进行筛选，即使出现为什么，也是针对真正的知识点和确实有价值的问题，而不是以前那种有用没用都要问个为什么。在课堂上的行为已经和其他同学一样了，即使有同学说话，他也没在意，也没有想写或想问为什么，能继续听老师讲课。

㈡对取得效果的分析

之所以会取得这么大的效果，原因有三。

其一，在放松训练的过程中，他建立了一个与原来焦虑情绪相对立的轻松愉快的情绪。根据沃尔普的交互抑制原理，在某一情景中，如果一个人产生了一种积极的情绪，那么这种积极的情绪就会抑制与它相反的消极情绪的产生，反之亦然。在他产生积极的轻松愉快的情绪时给他呈现刺激情景，这时就会抑制焦虑情绪的产生。

其二，同时他也建立了一个新的潜意识条件性情绪反射。在他产生轻松愉快的情绪时，呈现刺激情景，这样轻松愉快的情绪就和刺激情景建立起潜意识条件性情绪反射，即刺激情景（S）—轻松愉快的情绪（E）—正常行为（R）。既然在面对刺激情景时，过敏性焦虑情绪消失，强迫行为自然就能控制住了。

其三，新的程序性知识的运行。组成正常行为的一系列程序性知识取代了原有组成强迫行为的一系列程序性知识。新的程序性知识在大脑中占了优势，这样，在遇到相同或相似情景时，新的程序性知识会被优先提取出来。

六、问题与讨论

目前，国内居民中强迫症的发病率为0.3%,比例不小。而在高校中，像王强这样有强迫行为的学生也不占少数，国内已有研究表明：有10%至30%的大学生存在各种不同程度的心理健康问题，主要表现在强迫、人际关系敏感、抑郁、偏执和敌对等症状方面，其中强迫症状的比例高居榜首，而这些有强迫症状的学生往往在学业和社会化过程中面临诸多困难，不能承受过多的压力和突发性灾难事件，它可能会成为很多学生的成长上限，阻碍他们进一步的发展。这对旨在面向全体，面向发展的素质教育，无疑是一个亟待解决的重要课题。因此，弄清强迫行为的产生的原因，并能加以干预，这对学生本身具有非常重大的意义。同时，还可以促进全面实施素质教育，培养高素质的创造性人才。